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河西区探索分级分类监管方式 多措并举开展打击欺诈骗保专项整治行动
来源:市医保局 发布时间:2022-05-05 16:14

为进一步贯彻落实习近平总书记关于医保基金监管工作重要指示批示精神,提升监管水平和监管能力,河西区医保局积极创新监管方式,加强诚信体系建设,探索分级分类监管,突出重点将打击欺诈骗保专项整治行动引向深入。

一是加大宣传力度,积极营造全社会共同参与的良好氛围。开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。制定宣传方案,重点围绕《医疗保障基金使用监督管理条例》进行宣传,组织定点医药机构开展各类宣传活动,进一步强化定点机构和参保人员法治意识和诚信意识,营造全社会共同关注、支持、参与打击欺诈骗保工作的良好氛围。进一步畅通举报途径,及时受理举报线索核查,落实举报奖励政策。

二是加强诚信体系建设,探索分级分类监管模式。为加快我区医保定点医药机构诚信体系建设,河西区医保局积极探索构建以信用为基础的新型监管机制,并结合工作实际,制定《河西区医疗保障局定点医药机构信用分级分类管理方案(试行)》。根据两年内医保监督检查情况信息,将医保定点医药机构分成“红、橙、黄、绿”四个等级,根据信用等级确定检查方式,进行分级分类监管,进一步突出了检查重点,并促进了定点机构自觉维护基金安全的主责意识。

三是强化部门联动,形成打击欺诈骗保工作合力。落实多部门间的线索通报、案件移送、研判会商、联合行动等工作机制。组建由区医疗保障局、区医保分中心、公安河西分局、区卫生健康委、区市场监管局共同组成的打击欺诈骗保工作领导小组,负责协调处理欺诈骗保有关问题。在重点机构、重大案件上加强沟通协作,积极构建“医、患、管”三个环节同频共振的综合监管体制,形成部门监管合力。

四是引入第三方监管力量,充实检查人员队伍。完善监督检查工作机制,制定监督检查责任制,协调各方力量组建监督检查小组,以政府购买服务方式,聘请第三方机构配合监督检查工作,协助开展数据分析、现场核查等,强化监管力量,丰富监管方式,确保监管质效。结合“双随机一公开”行政执法检查、日常检查、线索核查、函询约谈、网上系统数据检查等多角度、多层次推进检查工作全覆盖,重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为。

五是落实行政执法职责,严厉打击欺诈骗保行为。对检查出的问题机构及时进行分析及跟进。对存在的违规行为,属于协议处理的,由区医保分中心依据协议进行处理,属于行政处理的,由区医保局进行立案处理。在执法人员不足的情况下,区医保局严格落实行政执法三项制度,结合《行政处罚法》有关要求,制定《河西区医保局行政立案标准》,依法依程序对违法定点机构进行行政处理。2021年,市、区两级医保部门处理河西区各类违法违规行为,共计追回基金2100余万元,行政罚款近60万元,持续保持打击欺诈骗保高压态势。

下一步,河西区将继续深入开展打击诈骗医保基金专项行动,积极营造基金监管良好氛围,推进医疗保障诚信体系建设,强化监督管理,严厉打击欺诈骗保行为,维护基金安全,迎接党的二十大胜利召开!

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