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天津市加快推进医保支付方式改革 着力构建共治共享新格局
来源:市医保局 发布时间:2022-05-05 16:12

2021年12月,天津市被确定为医保支付方式改革国家综合(DRG/DIP)示范城市。为充分利用这一难得发展机遇,天津市全面贯彻国家三年行动战略要求,坚持医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性,聚焦抓扩面、建机制、定标准、防风险,着力构建医保支付方式改革共建共治共享新格局。

一、夯实编码贯标基础

2020年4月,天津市提前完成国家规定的15项编码贯标预期目标,在全国率先实现医保结算清单的落地应用。在此基础上,制定《医保结算清单填报规范》,组建病案、编码等专家队伍,持续开展医保结算清单的数据质控工作,为支付方式改革的持续推进奠定基础。

二、主导完成权重谈判

由医保经办机构专业人才、试点医疗机构医疗专家、高等院校专家学者组成综合专业队伍,在国家技术指导组的业务培训和技术指导下,充分掌握DRG、DIP细分组技术规范和核心技术要点,结合本市既往年度实际运行数据,自主完成本市DRG、DIP细分组付费技术标准制定和权重谈判专家论证。

三、确定床日付费标准

以本市既往年度精神病住院规范诊疗费用为基础,综合考虑参保患者人均负担、医务人员劳务价值、医保基金支付能力以及其他躯体合并症费用等情况,由经办机构根据各级别特点,与医院充分协商谈判。自2021年2月起,明确各级精神病医院床日付费标准和考核指标,充分做到客观公正。

四、实施人头总额付费

以控制医疗成本为目标,激励定点医疗机构开展健康管理,规范诊疗行为。在此基础上,根据糖尿病健康管理和家医签约紧密型医联体管理的参保人员数量,合理确定人头总额范围,助推医院以治病为中心转变为以人民健康为中心,促进健康中国战略和分级诊疗制度有效实施。

五、发挥基金战略购买作用

通过实行全市购买总额预算分类管理,充分发挥市场在资源配置中的决定性作用,建立“钱随人走”的总额分配机制和“量价挂钩”的医保购买机制。探索建立门诊医疗服务付费点数调节机制,逐步适应患者就医用药流动性、医药服务价格变动性、付费方式改革渐进性。

六、建立风险防控机制

会同市卫健、财政部门建立应急处置协调机制,做好舆情引导和风险防控。一是建立费率调节系数,防范部分试点医疗机构因资源消耗指数较高而导致的收入骤减风险;二是通过采取区域总额预算分类管理、区域控制与个体控制相结合等措施,防范部分医疗机构点数激增带来的系统性风险;三是按照往年各月费用运行规律,特别是新冠肺炎疫情等影响较大的突发事件,优化月度细分总额预算,提高点值准确性,避免出现大幅波动。

截至2022年3月底,全市各试点医疗机构医保累计结算19.74万人,支付总额43.21亿元,机构累计结余3.94亿元,总体运行平稳,改革效果明显。下一步,天津市将重点关注减轻个人负担、医院绩效管理、监测改革成效等方面对医患保三方的积极影响,力争提前完成对符合DRG条件的医院覆盖达到100%、住院病种覆盖不低于90%、医保基金覆盖不低于70%的目标,将支付方式改革持续向纵深推进。

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